Mutilations génitales féminines : le recul mondial ne suffit pas

Depuis le 25 juin et jusqu'au 2 septembre, un millier d'abribus français affichent la campagne « L'excision ne doit jamais faire partie du voyage ». Portée par l'association Excision, parlons-en !, avec le soutien du ministère chargé de l'Égalité entre les femmes et les hommes, elle vise les jeunes filles qui partent l'été dans le pays d'origine de leurs parents ou grands-parents. Près de 139 000 femmes vivent en France avec les conséquences d'une mutilation génitale, même si aucune pratique active n'est recensée sur le territoire. Au 31 décembre 2022, selon l'Office français de protection des réfugiés et apatrides, 17 308 mineures bénéficiaient d'une protection internationale à ce titre.

L'excision n'est pas la seule pratique, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en distingue quatre grandes catégories, et définit les mutilations génitales féminines comme l'ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme, ou toute autre lésion de ces organes pratiquée pour des raisons non médicales. 

DES PROGRÈS INÉGAUX

À l'échelle mondiale, l'OMS estime que les mutilations génitales féminines touchent plus de 230 millions de femmes et de filles. Un recul a toutefois été observé sur trois décennies : dans les pays où la pratique existe, une fille sur deux la subissait, contre une sur trois aujourd'hui. Certains États tiendront l'échéance internationale, mais « les progrès ne sont pas en voie de permettre l'élimination des mutilations génitales féminines d'ici 2030 dans tous les pays », indique Christina Pallitto, chercheuse spécialisée dans les mutilations génitales féminines à l'Organisation mondiale de la Santé, qui chiffre l'écart restant : « Globalement, il faudrait multiplier par vingt-sept le rythme des progrès pour atteindre la cible 5.3 des objectifs de développement durable. »

Les avancées les plus conséquentes ont été enregistrées au Bénin, au Burkina Faso, en Éthiopie, au Kenya, au Liberia, au Nigeria, en Sierra Leone et en République-Unie de Tanzanie, ainsi qu'aux Maldives. La Somalie, le Mali, la Gambie, la Guinée-Bissau et le Sénégal enregistrent quant à eux les progrès les plus faibles. En outre, si les données asiatiques manquent presque entièrement, « les éléments disponibles indiquent que les mutilations génitales féminines touchent 80 millions de filles dans la région asiatique », signale l'OMS.

L'organisation recense des atteintes maternelles, néonatales, gynécologiques, urologiques, sexuelles et psychologiques, auxquelles s'ajoutent les risques immédiats encourus par les fillettes au moment du geste : hémorragies, infections, douleur extrême, parfois la mort. Le traitement de ces complications coûte 1,4 milliard de dollars par an dans le monde, une facture qui reculerait de 43 % sur trente ans en l'absence de nouveaux cas.

Une part croissante de ces mutilations est aujourd'hui pratiquée par du personnel de santé, dans des établissements de santé privés ou publics, à domicile ou ailleurs. « Lorsque des soignants pratiquent les mutilations génitales féminines, ils perpétuent et légitiment davantage la pratique, compte tenu du rôle respecté qui est le leur dans les communautés où ils travaillent », souligne l'OMS, pour qui une pratique dépourvue de tout bénéfice sanitaire les met en contradiction avec leur serment de ne pas nuire.

L'organisation relève également deux idées fausses répandues dans les pays d'accueil, dont la France. La première concerne le soupçon porté sur les jeunes filles : « les filles originaires de pays où la pratique existe peuvent faire l'objet d'un profilage racial et on peut supposer qu'elles ont subi une mutilation, ce qui peut entraîner une stigmatisation. » La seconde porte sur l'intention prêtée aux parents. « On peut supposer que les parents qui soumettent leurs filles à ces mutilations le font pour infliger un dommage, mais il faut comprendre qu'ils n'ont souvent pas d'intention malveillante. Ils croient au contraire protéger leurs filles et s'assurer qu'elles soient acceptées dans leur communauté. »

En France, certaines femmes ignorent longtemps ce qu'elles ont subi. « Il nous arrive encore de recevoir des jeunes filles qui ont vécu leur scolarité en France, qui ont été excisées dans leur tendre enfance, sans aucun souvenir de cela », raconte Nathalie Hoen, gynécologue-obstétricienne à l'hôpital Lyon-Sud, qui dirige la filière mutilations sexuelles de la Maison des femmes. Elles le découvrent au fil d'un cours de SVT, d'une conversation entre camarades ou d'une recherche sur Internet, puis « s'orientent alors vers des professionnels de santé pour répondre à leurs questions ». Il existe un tabou familial « avec des freins importants pour oser en parler avec leur mère, leur tante ou leur sœur et si elles abordent le sujet, il arrive qu'elles n'aient pas de réponse franche. » Au seuil de la vie sexuelle, la découverte devient « source de sentiments bouleversants et très souvent de perte de confiance en soi, voire de perte de repères ».

La chirurgienne attribue le silence des cabinets à un défaut de formation. « Je pense que les soignants ne sont pas assez formés pour se sentir à l'aise pour prendre en charge les femmes excisées : parfois aussi par maladresse, ils peuvent certainement avoir des mots qui ne permettent pas de faire avancer la situation. » Beaucoup de femmes ne se voient jamais proposer de soins adaptés, car « la prise en charge dédiée à leur excision ne leur est pas toujours proposée, par manque de connaissances du professionnel de santé consulté ».

Un mémoire de sage-femme qu'elle a encadré a interrogé des femmes mutilées ayant accouché en France. « Il est apparu qu'elles souhaitaient ardemment qu'on leur en parle, parce que justement si on ne leur en parlait pas, elles avaient l'impression que leur anatomie devait être tellement terrible que même le praticien n'osait pas en parler : ça ne faisait qu'aggraver l'impression de gêne et de honte que peuvent ressentir les femmes. » L'initiative revient au soignant : « certaines sont parfaitement en paix avec cela, d'autres en souffrent énormément, je pense que c'est à nous d'ouvrir la discussion pour aider celles qui en ont besoin ».

UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE

Nathalie Hoen rencontre tous les types de mutilations dans son service. Le type 2, l'ablation totale ou partielle du clitoris et des petites lèvres, domine largement parmi les femmes vivant en France. Elle opère certains types 1, lorsque le clitoris a été sectionné, mais pas lorsque seul le capuchon a été touché, « car la reconstruction de celui-ci n'a que peu d'intérêt fonctionnel et n'apporte pas de plaisir ». Le type 3, le rétrécissement de l’orifice vaginal, l'amène à intervenir « soit en cours d'une grossesse pour faciliter l'accouchement par voie vaginale ou en dehors de la grossesse pour permettre notamment les rapports sexuels lorsque l'introït vulvaire est très restreint et ne permet pas d'uriner correctement ni d'envisager des rapports sexuels sereins ».

Une sage-femme et une psychologue reçoivent les femmes avant la chirurgienne, et l'équipe valide ensemble chaque indication, car la chirurgie peut raviver des douleurs profondes et enfouies.

La reconstruction suit un protocole établi depuis plus de vingt ans. Le chirurgien incise à l'aplomb de la cicatrice, dégage le clitoris resté enfoui, sectionne le ligament suspenseur qui l'arrime au pubis, puis fixe le résidu clitoridien à sa place habituelle. L'intervention dure de trente à quarante minutes, sous anesthésie générale ou rachianesthésie, le plus souvent en ambulatoire. Les suites sont douloureuses et exigent « des traitements antalgiques combinés à des soins locaux ». Les patientes sont revues au dixième jour, à deux mois lorsque la cicatrisation est terminée, puis à six mois.

Le résultat ne peut être garanti, et les études divergent. Nathalie Hoen indique que parmi ses patientes, « environ deux tiers découvrent le plaisir quand un tiers ne ressent pas vraiment de différence après la reconstruction », un résultat « bien expliqué à la patiente en phase préopératoire ». Elle replace l'opération au second plan. « Je leur explique bien que le plaisir sexuel est multifactoriel : certes le clitoris réparé peut être à l'origine d'une amélioration des sensations, mais surtout, se sentir en sécurité, dans une relation de couple sereine, avec un compagnon aimant qui prendra du temps pour lui donner du plaisir reste l'essentiel, la chirurgie n'est que secondaire. »

Aucune de ses patientes ne lui a dit regretter l'intervention, y compris parmi celles dont les sensations n'avaient pas changé. L'opération « leur donne l'impression d'être davantage une femme, d'être reconstruite dans leur entièreté et d'avoir retrouvé quelque chose qu'on leur avait pris sans leur consentement ».

PARLER POUR PROTÉGER

Nathalie Hoen se souvient d'une femme venue préparer sa propre reconstruction, et qui envisageait de faire exciser sa fille pour la rendre conforme aux usages de sa culture, à Djibouti : « un signalement et une protection de la fillette a bien sûr eu lieu dans ce cas précis. »

Dans ce service, la prévention est essentielle. « Je leur explique l'intérêt de ne pas exciser et leur rappelle que c'est une pratique considérée comme hors la loi par l'ONU, la France et bien entendu punie en France, mais aussi dans de nombreux pays d'Afrique », poursuit la gynécologue. « Il faut expliquer pour protéger ; il ne faut pas hésiter à aborder le sujet auprès des familles récemment arrivées en France originaires de Guinée, Côte d'Ivoire, Cameroun, Sénégal, Djibouti. » 

Commises sur une mineure de quinze ans, ces mutilations constituent en France un crime passible de quinze à vingt ans de réclusion criminelle, y compris lorsqu'elles ont lieu à l'étranger.

L'OMS suit la même logique et forme les soignants à devenir des relais de prévention auprès de leurs patientes. « Nous avons observé des résultats positifs chez les soignants ayant suivi ces sessions de formation interactives, dans leur propre position à l'égard des mutilations génitales féminines et dans leur capacité à communiquer efficacement sur leur prévention », rapporte l'organisation, qui juge l'approche indissociable d'un travail mené avec les systèmes éducatifs, juridiques, sociaux et de protection de l'enfance. Les législations nationales signalent clairement l'inacceptabilité de la pratique, mais « ne suffisent pas à elles seules » sans transformation des normes sociales, tant les traditions peuvent être ancrées. Pour Nathalie Hoen, « il faut savoir critiquer pour faire changer les choses lorsque les traditions sont néfastes pour les femmes. »

Cette vigilance reste d'autant plus nécessaire que le recul observé à l'échelle mondiale n'est ni uniforme ni irréversible. Là où la pratique demeure profondément ancrée, des responsables religieux, communautaires ou politiques continuent de la défendre au nom de la tradition, compliquant les efforts engagés pour son abandon définitif.