À partir de quand l’obésité devient-elle une maladie ?

Manger moins. Bouger plus. C'est de cette façon que de nombreux médecins traitent l'obésité depuis des décennies. Cette approche ne tient pas compte d'une prise de conscience majeure chez les scientifiques au cours de la dernière décennie : de plus en plus d'organisations médicales considèrent l'obésité comme une maladie chronique.

Il a fallu beaucoup de temps pour que cette pathologie soit reconnue comme une véritable maladie tant par la communauté médicale que par le grand public. La décision prise par l'Association médicale américaine en 2013 de considérer l'obésité comme une maladie, suivie deux ans plus tard par celle de l'Association médicale canadienne, a propulsé la question au cœur des débats médicaux un peu partout dans le monde. Et, bien que cette classification fasse toujours l'objet de débats, la communauté médicale nord-américaine considère que l'obésité est une maladie chronique distincte des maladies qui peuvent la provoquer ou en résulter. L'année dernière, un rapport de la Commission de la revue médicale The Lancet Diabetes & Endocrinology a tenté de définir plus précisément ce qui distinguait l'obésité « en tant que maladie » du simple fait d'être en surpoids. 

Selon Carel le Roux, médecin spécialiste de l'obésité à l'University College Dublin et membre de la Commission qui a rédigé le rapport, convaincre les médecins que l'obésité est une maladie s'est avéré être un véritable défi. Mais convaincre les patients s'est révélé encore plus difficile en raison de la stigmatisation, de la honte et de la culpabilité profondément ancrées chez les personnes corpulentes, conséquence de la manière dont la société les voit et les traite. 

« J'ai vu des hommes adultes pleurer dans mon cabinet », raconte-t-il, car c'était la première fois qu'on leur disait que leur poids n'était pas de leur faute, même si le traitement des conséquences de l'obésité relève de leur responsabilité. « En me disant que ce n'est pas ma faute, vous me redonnez le pouvoir d'agir. Si mon enfant souffre d'épilepsie, ce n'est pas de sa faute mais je dois la traiter ».

QU'EST-CE QU'UNE MALADIE ? 

Une partie de cette reconnaissance permet d'aider les gens à comprendre en quoi et pourquoi l'obésité est une maladie. La définition d'une maladie a toujours été un sujet délicat et flou en médecine. Mais cela consiste à identifier des signes, des symptômes, des causes et des complications. 

Les signes de l'obésité, masses graisseuses ou adiposité, sont assez simples. Selon Carel le Roux, les symptômes de cette maladie comprennent un « comportement appétitif », ou la sensation constante de faim, et le « bruit alimentaire » dans le cerveau. Les complications de l'obésité sont bien connues, par exemple les risques accrus d'hypertension, de diabète de type 2, de cancer, d'apnée du sommeil et d'autres pathologies. C'est l'identification des causes de l'obésité, au-delà du simple fait de consommer plus d'énergie que le corps n'en a besoin, qui s'est avérée si difficile. 

Selon Carel le Roux, l'un des principaux défis est que personne ne comprend pleinement quel organe est lié à l'obésité. « Notre compréhension scientifique du processus pathologique lui-même, c'est-à-dire les mécanismes biologiques qui expliquent pourquoi les gens développent de l'adiposité, n'est pas claire », explique-t-il.

Selon Carel le Roux, de plus en plus de travaux suggèrent que le cerveau joue un rôle central dans la régulation de la masse grasse, aux côtés de facteurs génétiques, hormonaux, métaboliques et environnementaux. Il cite notamment les régions cérébrales impliquées dans le contrôle de la masse adipocytaire, c'est-à-dire la quantité de tissu adipeux que l'organisme tend à maintenir. Le cerveau régulerait ainsi la masse de certains organes et déclencherait les mécanismes nécessaires à son maintien. L'obésité pourrait alors résulter d'un décalage entre la masse adipeuse dont l'organisme a besoin pour fonctionner normalement et celle que le cerveau cherche à préserver.

Par exemple, une personne qui fait don du lobe gauche de son foie verra celui-ci finir par repousser jusqu'à atteindre la même masse qu'auparavant, même si sa forme ne sera peut-être plus tout à fait identique. De la même façon, si une personne dont le cerveau s'attend à ce que l'organisme conserve une certaine masse adipocytaire suit un régime hypocalorique pour maigrir, « l'organisme se contentera de défendre cette masse », ce qui amènera ladite personne à reprendre du poids, explique Carel le Roux. 

Cibler le cerveau, que ce soit par le moyen d'un traitement médicamenteux, d'une chirurgie bariatrique ou même d'un traitement nutritionnel, peut permettre de réduire la masse adipeuse jusqu'au point où elle peut être régulée et maintenue de manière adéquate. « Si nous parvenons à agir sur cet organe, nous pouvons inverser les symptômes, les signes et les complications, et tout cela disparaît », explique Carel le Roux. « C'est la raison pour laquelle nous sommes assez convaincus de pouvoir parler d'une maladie ». 

VERS UNE ÉVOLUTION DU DIAGNOSTIC DE L'OBÉSITÉ

Si les chercheurs s'accordent à considérer l'obésité comme une maladie, un point fait toujours l'objet de débat : quand considère-t-on qu'une personne en est atteinte ? Jusqu'au dernier rapport publié l'année dernière par la revue Lancet, l'obésité était définie uniquement sur la base de l'indice de masse corporelle (IMC), le rapport entre le poids et la taille d'une personne. Les personnes présentant un IMC entre 25 et 29,9 sont actuellement considérées en surpoids, et celles dont l'IMC est supérieur ou égal à 30 sont considérées comme obèses. 

Ce calcul approximatif classerait un bodybuilder très musclé parmi les personnes souffrant d'obésité car, comme le souligne l'article de la Commission, l'IMC ne mesure ni la masse adipocytaire, ni la répartition des graisses dans le corps, ni le type de graisses d'une personne, ni si l'excès de graisse peut nuire à sa santé. Il exclut également les personnes qui auraient un IMC inférieur à 30 mais qui présenteraient un excès de graisse à l'origine de problèmes de santé. 

« Nous sommes tous d'accord pour dire que l'IMC est un indicateur médiocre mais nous ne parvenons pas à trouver mieux », explique Carel le Roux. Or, c'est précisément ce que la Commission a tenté de faire, bien que de manière imparfaite, en définissant l'obésité clinique sur la base de deux facteurs : l'excès de graisse et la présence d'un dysfonctionnement organique. 

Au lieu de se limiter à l'IMC comme indicateur de l'excès de graisse, la Commission a proposé trois méthodes d'estimation : un examen DEXA ou une analyse de la composition corporelle permettant de déterminer la masse adipeuse, musculaire et osseuse d'une personne ; l'association de l'IMC à une mesure supplémentaire de la corpulence ; ou deux mesures de la corpulence indépendantes de l'IMC. Les trois options pour mesurer la corpulence sont le tour de taille (supérieur à 102 centimètres chez les hommes et supérieur à 88 centimètres chez les femmes), le rapport tour de taille-hanches (supérieur à 0,9 chez hommes et supérieur à 0,85 chez les femmes) ou le ratio tour de taille-taille (supérieur à 0,5 tous sexes confondus). 

Toutefois, les examens DEXA ne sont pas largement accessibles, en particulier dans les zones rurales ou les régions du monde à faibles revenus, et les mesures corporelles ne permettent pas de distinguer les tissus adipeux nocifs pour la santé de ceux qui ne le sont pas. 

Par conséquent, le deuxième composant de l'obésité clinique, le dysfonctionnement organique, nécessite la présence de signes et de symptômes liés à l'obésité qui limitent les activités quotidiennes d'une personne tels que l'essoufflement, des douleurs au genou ou à la hanche, certains paramètres métaboliques comme une glycémie élevée ou une hypertension artérielle, ou d'autres dysfonctionnements organiques, bien que plus de 200 complications aient été associées à l'obésité. 

Aller au-delà de l'utilisation exclusive de l'IMC afin de définir l'obésité permettra peut-être de contribuer à son acceptation en tant que maladie, selon Matthew Landry, chercheur en santé publique spécialisé dans l'alimentation et la nutrition à l'université de Californie à Irvine (UC Irvine). Il est également utile de commencer à dépasser l'idée selon laquelle l'obésité est un diagnostic dichotomique de type « oui ou non », ajoute-t-il. Cela signifie : « reconnaître que quelqu'un peut présenter un poids corporel plus élevé mais que si cela n'a pas d'impact sur sa qualité de vie ni ne contribue à une quelconque maladie chronique, alors peut-être que cette personne n'a pas besoin d'une intervention si importante ». À l'inverse, « une personne peut avoir un IMC "normal" mais présenter une quantité importante de graisse viscérale métaboliquement active », ce qui est donc plus nocif pour sa santé. 

Carel le Roux estime que considérer l'obésité comme une maladie est essentiel pour combattre la stigmatisation car cela oblige les médecins à traiter correctement cette pathologie. « Ils peuvent ne pas apprécier la personne, ne pas aimer son mode de vie ou ses choix, mais notre travail consiste à [laisser] nos préjugés de côté lorsque nous traitons une maladie », indique Carel le Roux. 

Une étude publiée en 2020 a révélé que le fait pour les médecins de considérer l'obésité comme une maladie est associé à une réduction des préjugés liés au poids. « Si elle est considérée comme une maladie, elle n'est plus perçue en priorité comme une sorte d'échec moral chez les personnes ayant une corpulence plus importante », explique Shelly Russell-Mayhew, psychologue à l'université de Calgary qui a dirigé ces travaux. Même si elle précise que certaines études ont mis en évidence l'effet inverse, la plupart ont également démontré que considérer l'obésité comme une maladie est lié à une réduction des préjugés liés au poids. Et, par conséquent, cette perception est également associée à une plus grande empathie envers les personnes en situation d'obésité. 

« Le vrai problème est que nous jugeons des personnes sur un aspect de leur vie qu'elles ne contrôlent pas », affirme Shelly Russell-Mayhew. Selon elle, plus de 100 facteurs peuvent faire varier le poids d'une personne et « nous nous concentrons pourtant sur les 15 % qui sont probablement contrôlables et nous leur disons qu'ils doivent changer leur mode de vie ».

Matthew Landry explique que c'est surtout au cours des deux dernières années environ que le changement a eu lieu, avec une reconnaissance plus généralisée de l'obésité en tant que maladie. Cela s'explique en partie par les efforts de sensibilisation, affirme-t-il, mais également par des recherches mettant en évidence d'autres mécanismes, allant des fluctuations des hormones de la faim aux facteurs génétiques, qui contredisent le modèle simpliste de « l'équilibre entre l'apport et la dépense énergétiques » qui a dominé les débats sur le poids pendant plusieurs décennies. 

Pour les patients qui ont essayé sans succès de perdre du poids afin d'améliorer leur santé, comprendre que « tout ne repose pas sur eux » peut être utile, selon Matthew Landry. « Ils pourraient tout respecter à la lettre, chaque consigne, chaque recommandation [en vain], c'est pourquoi le fait de reconnaître qu'il s'agit d'une maladie fait toute la différence ». Matthew Landry précise que dans le même temps, cela ne signifie pas pour autant que la maladie puisse être guérie par une simple intervention ou un traitement médicamenteux.

UNE DÉFINITION DE L'OBÉSITÉ EN CONSTANTE ÉVOLUTION

En fin de compte, une meilleure classification de l'obésité a permis d'ouvrir la voie à des discussions plus nuancées entre les patients et leurs médecins lors de l'examen des options thérapeutiques et de leur choix. Néanmoins, les débats sur l'affinement des définitions subsistent. 

Par exemple, la décision prise par la Commission Lancet de limiter les complications organiques à seulement dix-huit pathologies porte atteinte à l'autonomie des médecins dans la détermination de l'obésité lorsqu'elle se manifeste au-delà de ces pathologies, indique Sean Wharton, médecin spécialisé dans la gestion du poids à Toronto et co-auteur des recommandations canadiennes en matière d'obésité. Cette restriction risque également de permettre aux organismes d'assurance maladie de refuser la prise en charge du traitement d'une personne qui ne répond pas à ces critères, en particulier celles qui souffrent de ce que la Commission qualifie d'« obésité préclinique », classification qui « privilégie fortement une modification du mode de vie » comme intervention plutôt que le recours à un traitement médicamenteux. 

« Si vous souffriez de TDAH [trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité] et que ce n'était pas encore trop grave, pourquoi prendriez-vous un traitement ? », demande Sean Wharton. « C'est comme s'il fallait que la situation devienne complètement catastrophique avant de pouvoir obtenir un traitement médicamenteux ». 

Carel le Roux reconnaît que les travaux de la Commission présentent des limites considérables quant à la définition de l'obésité. Il s'est d'ailleurs opposé à ce que les complications soient limitées à dix-huit pathologies, « mais il faut bien commencer quelque part », indique-t-il. Bien que les médicaments analogues au GLP-1 aient considérablement fait progresser le domaine du traitement de l'obésité, ils restent très coûteux et inaccessibles pour la grande majorité des personnes qui souffrent d'obésité dans le monde. Lorsque l'offre de traitements ne suffit pas à répondre à la demande, il est logique de commencer par les personnes qui présentent les problèmes de santé les plus graves. Il explique que les traitements finiront par devenir moins coûteux et plus accessibles avec le temps. 

Et, à mesure que les scientifiques comprendront mieux les mécanismes biologiques sous-jacents de la maladie et de ses traitements, la définition de l'obésité évoluera sans doute à nouveau. « Je pense que d'ici cinq ans, nous disposerons de meilleures définitions car la science évolue », affirme Carel le Roux. « Il s'agit davantage d'un problème scientifique que d'un problème de définition ».