Selon une nouvelle étude, il y aurait trois biotypes distincts de TDAH

Le TDAH est diagnostiqué comme un trouble unique. Mais la réalité n'est pas si simple. Certains patients souffrent principalement de problèmes de concentration. D'autres ne peuvent pas rester immobiles. D'autres encore luttent, en plus, contre des émotions explosives. Pour les patients comme pour les médecins, cela peut se traduire par un processus thérapeutique par tâtonnements et, parfois, par de la frustration, jusqu'à trouver le bon traitement. 

Aujourd'hui, une nouvelle étude d'imagerie cérébrale publiée en février suggère que cette variabilité pourrait ne pas être aléatoire. Des chercheurs chinois, américains et australiens ont analysé les scanners de 446 enfants atteints de TDAH. En analysant la substance grise - du tissu cérébral rempli de neurones - l'équipe a identifié trois sous-types distincts de TDAH, chacun avec ses propres interactions chimiques. Les résultats soulèvent une hypothèse provocante : le TDAH ne serait pas un trouble unique qui se manifeste différemment mais un ensemble regroupant plusieurs troubles apparentés avec différentes signatures neuronales. 

« Une partie de ce qu'a montré cette étude correspond à ce que nous faisons déjà sur le plan clinique... Essayer de faire correspondre les symptômes aux traitements les plus efficaces que nous connaissons » explique Melissa P. DelBello, pédopsychiatre à l'école de médecine de l'université de Cincinnati et chercheuse qui a participé au projet. « Mais c'est vraiment agréable d'avoir des données qui montrent que nos impressions cliniques, basées sur des années de traitement de ces patients, ont une certaine validité biologique. »

Bien que les chercheurs n'aient pas cherché à identifier des sous-types prédéterminés, les « biotypes » ont fini par refléter ce que les médecins observent souvent chez leurs patients, affirme Melissa P. DelBello. Voici ce qu'ils ont découvert. 

BIOTYPE 1 : TYPE SÉVÈRE COMBINÉ À UNE DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE 

Le premier biotype est caractérisé par des circuits cérébraux impliqués dans la régulation des émotions, notamment le cortex préfrontal, qui a un rôle important pour la maîtrise de soi et la mesure des conséquences, et le pallidum, qui « filtre les impulsions avant qu'elles ne deviennent un comportement » indique Manpreet K. Singh, coautrice de l'étude et pédopsychiatre à l'université de Californie Davis Health. 

C'est un « centre de contrôle saturé » affirme Manpreet K. Singh. « Les systèmes de contrôle des impulsions et des émotions sont submergés et, souvent, les enfants présentent des symptomes plus sévères et des problèmes émotionnels plus durables » ajoute-t-elle. « C'est donc le schéma classique d'inattention et d'hyperactivité associé au TDAH. »

Cliniquement, ce groupe est celui qui ressemble le plus à ce que la plupart des gens imaginent comme étant le TDAH « classique » mais amplifié. Par rapport au groupe témoin, ces enfants présentaient les différences les plus importantes en termes de connectivité cérébrale. Ils ont obtenu des scores élevés à la fois en matière d'inattention et d'impulsivité, ainsi qu'une dysrégulation émotionnelle prononcée, explique Steven Pliszka, psychiatre au Health Science Center de l'université du Texas à San Antonio (UTSA) qui n'a pas participé à l'étude. 

« Il s'agit d'une grave instabilité émotionnelle, de crises de colère, d'agressivité » ajoute-t-il. « C'est le groupe d'enfants atteints par le TDAH qui risque le plus de développer dans le futur des problèmes psychiatriques, une dépression, de l'anxiété, un trouble bipolaire, de la toxicomanie et de la criminalité. C'est un indicateur de problèmes potentiellement graves à l'avenir. » Les chercheurs avancent que ce sous-type a besoin des interventions cliniques les plus précoces parmi les trois. 

BIOTYPE 2 : PRINCIPALEMENT HYPERACTIF ET IMPULSIF

Le deuxième biotype était moins caractérisé par une inattention et plus par une difficulté à réguler les impulsions. « On pourrait le décrire comme un blocage du système d'impulsion » explique Manpreet K. Singh à propos des connexions cérébrales qui caractérisent le biotype 2. « Les personnes ont du mal à freiner leurs impulsions. C'est comme si l'accélérateur était puissant, que le freinage était légèrement décalé et que la circulation était rapide mais imprévisible. On observe plus d'hyperactivité et d'impulsivité. »

Les enfants de ce groupe ont présenté des niveaux d'attention plus haut que ceux des autres sous-types mais une perturbation plus importante dans les circuits qui régulent l'inhibition. Les différences de connectivité étaient plus fortes entre le cortex cingulaire antérieur, une région qui aide à surveiller les erreurs et à appliquer des « freins » comportementaux, et un circuit spécifique aux impulsions du pallidium. 

Lorsque ces régions se désynchronisent, le contrôle s'affaiblit. Le résultat tient moins à une dispersion de l'attention qu'à une difficulté à réprimer ses impulsions. Cliniquement, ce schéma se traduit par de l'agitation, des réponses précipitées, des actions irréfléchies, des comportements qui trouvent leur origine dans un dysfonctionnement du système de contrôle plutôt que dans une incapacité à se concentrer. 

BIOTYPE 3 : PRINCIPALEMENT INATTENTIF

Les chercheurs ont attribué le troisième biotype à des perturbations dans le gyrus frontal supérieur, une région du cerveau qui soutient la mémoire de travail et l'attention soutenue. « Tout le reste semble fonctionner normalement mais la concentration dérive » indique Manpreet K. Singh. Les enfants de ce groupe présentaient principalement une inattention plutôt qu'une hyperactivité. 

Cliniquement, cette manifestation est souvent plus subtile et plus susceptible d'être négligée. Elle est également plus fréquente chez les filles, affirme Steven Pliszka, qui constate que, comme ces enfants sont moins perturbateurs, ils peuvent rencontrer des difficultés scolaires pendant des années avant d'être pris en charge cliniquement. 

LES RECHERCHES FUTURES 

Ce n'est pas la première fois que les chercheurs essaient de classer le TDAH en sous-groupes. Des éditions précédentes du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux énumèrent trois « sous-types, » aujourd'hui désignés par le mot « manifestations, » afin de refléter la façon dont les symptomes évoluent et se superposent au fil du temps. 

« Il n'existe pas d'algorithme de prédiction parfait pour le TDAH » explique Stephen Faraone, psychologue à la Upstate Medical University de l'université d'État de New York (SUNY) qui n'a pas participé à l'étude. « Je n'en ai jamais vu. »

De plus en plus, les chercheurs voient le TDAH non pas comme un trouble unique et discret mais comme une dimension de traits distribués dans la population. « Les personnes qui ont un TDAH sont à l'extrême d'une dimension... Parce que celle-ci est continue, » en la comparant à des pathologies comme l'hypertension, où le risque augmente selon un spectre mesurable plutôt que de se présenter sous la forme d'un diagnostic binaire. 

Les auteurs de l'étude soulignent que les « biotypes » qu'ils ont identifiés ne correspondent pas à de nouvelles catégories de diagnostic. Les résultats doivent être reproduits et le TDAH reste un diagnostic clinique basé sur une évaluation comportementale, et pas sur des scanners cérébraux.

« Les parents me disent souvent "Qu'est-ce que c'est ? Vous n'allez pas faire de tests ?" Mais c'est l'approche valable à l'heure actuelle » affirme Steven Pliszka. 

Néanmoins, si ces schémas sont confirmés, les chercheurs espèrent qu'ils pourront à terme aider les médecins à mieux adapter les traitements à leurs patients, en réduisant les processus par tâtonnements que connaissent de nombreuses familles. 

Que les scanners cérébraux fassent un jour partie des outils utilisés pour le diagnostic ou non, ils confirment la diversité et la complexité du TDAH, affirment les chercheurs. « J'espère que cet article permettra de faire comprendre aux gens que c'est plus compliqué que de simplement parler de TDAH » indique Manpreet K. Singh. « C'est devenu un terme courant pour expliquer notre vie et nos expériences, mais c'est peut-être bien plus compliqué que ça. »