COVID-19 : on peut être asymptomatique et développer des formes sévères de la maladie

Eric Topol était inquiet lorsqu’il a vu pour la première fois les radios pulmonaires de patients infectés par le Covid-19 à bord du Diamond Princess, ce navire de croisière mis en quarantaine au large du Japon dans les premières semaines de la pandémie.

Une étude réalisée sur 104 passagers a permis de découvrir que 74 d’entre eux étaient en fait porteurs asymptomatiques. Des radios ont montré que 54 % des membres de ce groupe présentaient des anomalies pulmonaires ; des tâches grises éparses à l’aspect de « verre dépoli » qui indiquent une accumulation de fluide dans les poumons.

Ces radios étaient « perturbantes », a récemment écrit Eric Topol, fondateur et directeur du Scripps Research Translational Institute, avec son co-auteur Daniel Oran dans une analyse narrative des formes asymptomatiques de la maladie publiée dans Annals of Internal Medicine. « Si elle est avérée, cette découverte indique que l’absence de symptômes ne signifie pas pour autant qu’il n’y a pas de dégâts. »

Les États-Unis ont enregistré près de 40 millions de cas de Covid-19 depuis le début de la pandémie. Une étude qui vient de paraître évalue à 35 % le nombre de cas asymptomatiques. « C’est pour cette raison qu’il est important de savoir si cela constitue une vulnérabilité », explique Eric Topol.

Mais il affirme ne pas avoir vu d’autre étude s’intéressant aux anomalies pulmonaires chez les patients asymptomatiques depuis que les cas survenus sur le Diamond Princess ont commencé à être enregistrés il y a plus d’un an et demi. « C’est comme si on avait juste laissé filer l’affaire. »

Il avance que les formes asymptomatiques n’ont pas reçu l’attention qu’elles auraient dû avoir dans la course au traitement des formes graves et dans la course au vaccin. Par suite, la communauté scientifique demeure largement ignorante des conséquences potentielles des infections asymptomatiques ; et aussi du nombre de personnes concernées par ces conséquences.

Il y a un obstacle qui inquiète les chercheurs et qui pourrait les empêcher d’appréhender l’étendue du problème : il est incroyablement difficile de connaître exactement le nombre de porteurs sains. « Il existe probablement un pool de personnes asymptomatiques qui n’ont jamais été testées et qui ne savent pas si elles ont eu le Covid », explique Ann Parker, maître de conférence en médecine à l’Université Johns-Hopkins et spécialiste des formes longues du Covid-19.

Il existe pourtant des preuves que les formes asymptomatiques entraînent bien des problèmes de santé graves chez certaines personnes ; notamment des caillots sanguins, des affections cardiovasculaires, une mystérieuse maladie inflammatoire, et le Covid long, syndrome caractérisé par une série de symptômes allant de la difficulté à respirer au « brouillard cérébral » latent.

Voici ce que la communauté scientifique a découvert jusqu’ici sur les effets des formes asymptomatiques du Covid-19 et ce qu’elle ne sait pas encore.

INFLAMMATION CARDIAQUE ET CAILLOTS SANGUINS

Si l’imagerie médicale a révélé des affections pulmonaires chez des patients asymptomatiques, des examens complémentaires ont également montré des anomalies dans le cœur et dans le sang des patients asymptomatiques (caillots sanguins et inflammations notamment).

Le Thrombosis Journal et d’autres revues ont décrit plusieurs cas de caillots sanguins dans les reins, dans les poumons et dans le cerveau de personnes qui n’avaient présenté aucun symptôme. Quand ces amas solides restent bloqués dans une veine, ils empêchent un organe de recevoir le sang dont il a besoin pour fonctionner, ce qui peut provoquer des crises d’épilepsie, des AVC, des crises cardiaques et même entraîner la mort.

Ces observations médicales existent en nombre relativement faible, et on ne sait pas vraiment si certains patients avaient des comorbidités qui auraient pu engendrer un caillot sanguin. Toutefois, des chercheurs de l’État de Washington ayant rapporté un cas de calculs rénaux écrivent que cela « indique que les thrombus sans origine apparente chez des patients autrement asymptomatiques peuvent être le résultat direct d’une infection au Covid-19, et que cela doit exhorter les cliniciens travaillant aux urgences à passer à l’acte et à traiter les événements thrombotique comme étant des preuves de ladite infection. »

Dans le même temps, des études suggèrent de leur côté que les infections asymptomatiques pourraient endommager le cœur. D’après Saurabh Rajpal, spécialiste des maladies cardiovasculaires à l’Université d’État de l’Ohio et autrice principale d’une étude à ce sujet, des IRM du cœur réalisées en mai sur 1 600 athlètes universitaires testés positifs au Covid-19 ont révélé des signes de myocardite ou d’inflammation du cœur chez 37 personnes (parmi lesquelles 28 n’avaient eu aucun symptôme).

La myocardite peut provoquer des symptômes comme des douleurs thoraciques, des palpitations, et des évanouissements. Mais parfois elle ne cause aucun symptôme. Selon Saurabh Rajpal, même si les athlètes ayant participé à l’étude étaient asymptomatiques, « les variations sur les IRM étaient semblables, sinon identiques, à ceux qui souffraient d’une myocardite diagnostiquée ou symptomatique. »

Bien que ces radiographies thoraciques soient inquiétantes, elle rappelle que les scientifiques ne savent pas encore ce que cela implique pour les porteurs sains. Il est possible que la myocardite se résorbe avec le temps, parfois avant même que les patients apprennent qu’ils en ont une ; mais cela pourrait aussi bien évoluer en une maladie chronique plus grave. Des études effectuées sur le long terme seront nécessaires pour savoir à quoi on a affaire.

Ces inflammations du muscle cardiaque chez les athlètes pourraient aussi n’avoir rien à voir à leur infection au Covid-19. Il faudrait que des chercheurs comparent ces radios avec un ensemble pris juste avant l’infection d’un individu. Il faut donc attendre que la science parle, explique-t-elle.

COVID LONG

En outre, les porteurs asymptomatiques peuvent aussi contracter un Covid chronique, syndrome qu’on a encore du mal à définir car il peut provoquer des symptômes divers et variés et qui peuvent survenir en même temps comme des douleurs, des difficultés respiratoires, de l’asthénie, un « brouillard cérébral », des insomnies, et de l’hypertension.

« Il existe un mythe selon lequel cela n’arriverait qu’avec les formes sévères de Covid, et à l’évidence cela se produit beaucoup plus souvent avec les formes légères », signale Eric Topol.

Linda Geng, co-directrice de la Stanford Health Care’s Post-Acute COVID-19 Syndrome Clinic, est d’accord. « En fait, il n’y a pas vraiment de facteurs permettant de prédire la gravité de votre maladie dans sa phase aigüe, ni de savoir si vous aurez un Covid long, explique-t-elle. Et le Covid long peut s’avérer assez débilitant, et nous ne savons pas quand ceux qui en souffrent en verront le bout. »

Les études qui tentent d’évaluer le nombre d’infections asymptomatiques responsables d’un Covid long ne donnent pas les mêmes résultats. FAIR Health, une association à but non lucratif, a découvert grâce à des analyses de factures médicales qu’environ un cinquième des patients asymptomatiques ont contracté un Covid long. Une autre étude, en cours d’évaluation par des pairs, a été puiser dans les données des dossiers de santé électroniques de l’Université de Californie et estime que ce chiffre pourrait grimper jusqu’à 32 %.

Melissa Pinto, co-autrice de cette dernière étude et maître de conférence à l’école infirmière Sue & Bill Gross à l’Université de Californie à Irvine, explique que les chercheurs ont examiné les dossiers médicaux de personnes positives au Covid-19 qui n’avaient pas rapporté de symptômes au moment de leur infection mais avaient fini par en déclarer certains associés à un Covid long. Pour faire en sorte de n’identifier que les porteurs longs, les chercheurs ont écarté toute personne ayant une comorbidité pouvant expliquer les symptômes survenus postérieurement à l’infection.

« Ça ne vient pas d’une autre maladie chronique, affirme-t-elle. Ce sont des symptômes inédits. »

Mais on ne sait pas si ces estimations sont vraiment précises. D’après Melissa Pinto, certains porteurs longs sont réticents à reprendre un suivi médical parce que leurs symptômes n’avaient pas été pris en considération par leur médecin qui n’était pas au courant de l’existence du Covid long. C’est pour cela qu’elle croit que le taux d’infections asymptomatiques est sous-estimé.

Linda Geng et Ann Parker affirment toutes les deux que même si elles ont ausculté beaucoup de patients qui présentaient des symptômes légers ignorés au premier abord, elles n’ont que peu d’expérience dans le suivi des patients complètement asymptomatiques.

« Nous avons vu beaucoup de patients qui pensaient ne pas avoir de symptômes alors qu’ils venaient de se faire tester positifs, explique Linda Geng. Parce qu’ils ont ces symptômes, potentiellement de Covid long, qui durent de manière inexpliquée, il se disent, bon, peut-être que ce n’était pas une allergie. »

Mais elle pense que la plupart des porteurs sains ne se sont probablement pas fait tester et qu’ils n’auraient donc pas la présence d’esprit d’aller consulter un spécialiste en suivi post-Covid-19 dans le cas où apparaîtraient des symptômes inexplicables comme un « brouillard cérébral » ou des étourdissements.

D’après Ann Parker, les médecins continuent d’essayer de comprendre l’étendue des symptômes observés chez les porteurs sains. « Quand un patient vient nous voir, nous effectuons une évaluation vraiment minutieuse car nous ne savons pas toujours précisément ce que nous devons attribuer au Covid et ce qui pourrait relever d’un syndrome préexistant, décrit-elle. Ce que je ne veux surtout pas avoir à faire c’est de dire à un patient, "Oui, c’est parce que vous aviez le Covid" et passer à côté de quelque chose d’autre que nous aurions pu essayer de guérir. »

INFLAMMATION MYSTÉRIEUSES CHEZ LES ENFANTS 

Les médecins ont également observé des manifestations cliniques troublantes de Covid asymptomatique chez des sujets enfants. Au début de la pandémie, on a rapporté l’apparition d’un syndrome inflammatoire rare et mystérieux semblable à la maladie de Kawasaki, dont le délai d’incubation est de quelques semaines.

« Au bout de six semaines, ces personnes, surtout les enfants, contractent une inflammation dans tout le corps », explique Saurabh Rajpal.

La maladie, désormais appelée syndrome inflammatoire multisystémique de l’enfant ou PIMS, entraîne de la fièvre, des éruptions cutanées, des douleurs abdominales, des vomissements et la diarrhée. Elle peut endommager de nombreux organes, du cœur qui n’est plus capable de pomper le sang correctement aux poumons qui gardent des séquelles. On l’observe généralement chez les enfants en-dessous de quatorze ans, bien que des adultes aient aussi été diagnostiqués.

Ce syndrome inflammatoire est extraordinairement rare. D’après Kanwal Farooqi, maître de conférence en pédiatrie à l’École de médecine et de chirurgie de l’Université Columbia, moins de 1 % des patients atteints de Covid en pédiatrie contractent une maladie grave (le PIMS n’étant que l’une d’elles). Toutefois, les infections asymptomatiques jouent bien un rôle dans le syndrome : une étude récente réalisée sur 1 075 enfants à qui on a diagnostiqué le PIMS a démontré que les trois quarts étaient à l’origine asymptomatiques.

Mais il y a des raisons d’espérer que ce syndrome ne soit pas à l’origine d’effets de longue durée chez les patients, qu’ils soient symptomatiques ou non. Kanwal Farooqi a récemment dirigé une étude menée sur quarante-cinq sujets en pédiatrie qui a montré que leurs problèmes cardiaques (fuites mitrales ou élargissement de l’artère coronaire) se résolvaient en l’espace de six mois.

« C’est rassurant », se réjouit-elle. Elle recommande toutefois de prescrire des IRM supplémentaires aux patients dont les troubles cardiaques semblent s’être résorbés afin d’être certain que les lésions à long terme ont disparu (les séquelles pulmonaires par exemple). Selon elle, il est « vraiment raisonnable » de faire attention aux infections asymptomatiques et d’encourager les parents à consulter leur pédiatre si leurs enfants présentent des symptômes persistants, et ce même si l’infection était légère ou asymptomatique.

« Ce qui est important, c’est que nous ne pouvons pas encore dire qu’il n’y a pas de conséquences », rappelle-t-elle.

DAVANTAGE D'ÉTUDES SERONT NÉCESSAIRES 

Les scientifiques mettent en garde : nous en savons encore trop peu sur le danger potentiel des infections asymptomatiques. Nombreux sont ceux qui réclament des études plus rigoureuses afin que l’on comprenne complètement les effets à long terme du Covid asymptomatique, mais aussi les raisons pour lesquelles ces effets se produisent, et la façon de les traiter.

Saurabh Rajpal fait remarquer cette étude a été rendue possible par le fait que la Big Ten Conference exige que ses athlètes se fassent tester tous les deux jours. Selon lui, il est crucial de se faire tester régulièrement si l’on veut découvrir les cas asymptomatiques. Cela signifie qu’il y a plus de chances qu’on découvre des patients asymptomatiques chez le personnel de santé, les athlètes et tous ceux qui travaillent dans un endroit ayant mis en place un protocole de test strict.

Aussi, on ne sait pas vraiment ce qui pourrait être à l’origine de ces effets secondaires latents. Des chercheurs émettent l’hypothèse que ce pourrait être une réaction inflammatoire du système immunitaire qui persisterait longtemps après la disparition de l’infection. D’autres suggèrent qu’il pourrait s’agir des restes du virus qui demeurent dans le corps et continuent de déclencher une réaction immunitaire des mois après le point culminant de l’infection.

« Tout ça relève de l’inexploré, de l’infondé, c’est juste un tas de théories », s’agace Eric Topol.

Pourtant, même si les infections asymptomatiques ne sont pas corrélées aux taux de mortalité et d’hospitalisation élevés, Melissa Pinto et d’autres avancent qu’il est important de garder à l’esprit que les symptômes d’un Covid long peuvent dégrader sérieusement la qualité de vie d’un patient.

« Même si les gens survivent, nous ne voulons pas qu’ils souffrent d’une maladie chronique pour le restant de leurs jours, explique-t-elle. Nous ne savons pas ce que cela fait au corps, donc je ne tenterais pas le diable. »

EN BREF

Comme nous ne savons presque rien des effets à long terme des formes asymptomatiques de Covid-19, les chercheurs affirment qu’il vaut mieux pécher par excès de prudence.

« L’impact dans son ensemble peut mettre des années à apparaître », affirme Saurabh Rajpal. Même si les chances de voir sa santé se dégrader après une infection asymptomatique sont faibles, il rappelle que le taux d’infection reste très élevé et que cela signifie que davantage de gens vont en souffrir.

« Même les choses rares peuvent affecter beaucoup de gens, explique-t-il. Du point de vue de la santé publique, si vous pouvez réduire le nombre de personnes qui se font infecter, vous réduirez le nombre de personnes qui contractent des formes sévères. »

Ann Parker est d’accord et ajoute qu’il est primordial de prévenir les infections dès aujourd’hui car le variant Delta, plus contagieux, est d’ores et déjà à l’origine d’une augmentation des cas et des hospitalisations dans le pays.

« La mise au point rapide et sûre de vaccins a été une avancée extraordinaire », dit-elle. Bien qu’Ann Parker et d’autres chercheurs ne soient pas encore certains des conséquences des formes asymptomatiques de Covid-19 sur la santé, « nous sommes certains que la vaccination est sûre et efficace et disponible. »