Cette forme sévère du syndrome prémenstruel est plus complexe qu’on ne le pensait

Chaque mois, des millions de femmes subissent des changements physiques et émotionnels courants qui surviennent souvent à l'approche des règles. Mais pour celles qui souffrent du trouble dysphorique prémenstruel (TDPM), les symptômes « vont au-delà de l'inconfort habituel que beaucoup de femmes ressentent avant leurs règles », explique Eric Noble, psychiatre à la Mayo Clinic.

En revanche, le TDPM peut déclencher des symptômes invalidants tels qu'une dépression sévère, une anxiété intense, une détresse émotionnelle, un sentiment de désespoir et même des pensées suicidaires. 

Pendant des décennies, les chercheurs ont pensé que le TDPM était causé par un déséquilibre hormonal, explique Pipal Shah, psychiatre et comportementaliste à la faculté de médecine de l'université de Stanford. Mais un nombre croissant d'études suggère aujourd'hui que les femmes atteintes présentent généralement des taux d'hormones comparables à ceux des autres femmes. Le trouble semblerait plutôt résulter d'une sensibilité accrue du cerveau aux fluctuations hormonales normales du cycle menstruel.

De plus en plus d'éléments suggèrent désormais que le TDPM résulte d'une sensibilité accrue aux fluctuations hormonales qui surviennent au cours du cycle menstruel, en particulier celles impliquant les oestrogènes, la progestérone et l'alloprégnanolone, métabolite neuroactif de la progestérone.

D'autres facteurs peuvent également jouer un rôle dans ce trouble, notamment une altération des systèmes de réaction au stress, des différences dans les substances chimiques cérébrales telles que le GABA (acide γ-aminobutyrique) et la sérotonine, la génétique et des perturbations dans la régulation du rythme circadien. 

Ensemble, ces découvertes redéfinissent la manière dont les experts appréhendent et, de plus en plus, traitent ce trouble souvent mal compris.

EN QUOI LE TDPM EST-IL DIFFÉRENT DU SYNDROME PRÉMENSTRUEL ?

Le TDPM est une forme sévère du syndrome prémenstruel (SPM) qui touche, selon les estimations, 3 à 8 % des femmes en âge de procréer. Il est caractérisé par des symptômes émotionnels et psychologiques intenses, qui comprennent souvent une dépression et le sentiment d'être submergée. 

« De nombreuses femmes atteintes du TDPM souffrent également d'irritabilité, d'accès de colère, d'anxiété, d'une sensibilité accrue au rejet et d'une augmentation des conflits interpersonnels », ajoute Katie Unverferth, psychiatre spécialisée en santé reproductive et directrice médicale du programme de santé mentale maternelle à UCLA Health en Californie. 

Des symptômes physiques tels que des maux de tête, des douleurs articulaires et des troubles du sommeil peuvent également apparaître. Toutefois, ce qui distingue le TDPM, c'est sa gravité et son impact sur la vie quotidienne, car il « interfère avec la vie professionnelle, personnelle ou sociale », explique David Rubinow, professeur émérite de psychiatrie à l'université de Caroline du Nord (UNC) à Chapel Hill

Il s'agit d'un trouble qui suit un schéma prévisible de symptômes survenant pendant la phase lutéale, la période entre l'ovulation et les règles, symptômes qui s'atténuent généralement peu après le début des règles. 

Selon Pipal Shah, le diagnostic « est généralement confirmé par un suivi des symptômes sur au moins deux cycles menstruels, car un suivi rétroactif est souvent peu fiable ».

QU'EST-CE QUI EST À L'ORIGINE DU TDPM ?

Des études récentes montrent systématiquement que les femmes atteintes du TDPM présentent des taux d'œstrogènes et de progestérone normaux, bien que les théories antérieures aient largement supposé que le trouble était causé par des déséquilibres hormonaux car les symptômes semblaient étroitement liés au cycle menstruel. 

Cette hypothèse semblait logique car les œstrogènes et la progestérone sont les principales hormones qui régulent le cycle menstruel et contribuent toutes deux à contrôler l'ovulation, les règles et la fonction reproductive, tout en influençant les systèmes cérébraux impliqués dans l'humeur, la réponse au stress et la régulation émotionnelle. 

Cependant, nous savons désormais que « si l'on mesure les taux hormonaux sanguins d'une femme atteinte du TDPM, ils ne diffèrent en rien de ceux d'une femme qui n'en est pas atteinte », affirme Liisa Hantsoo, directrice de recherche au Johns Hopkins Reproductive Mental Health Center, un centre spécialisé en santé mentale reproductive.

La différence entre les femmes atteintes du TDPM et celles qui ne le sont pas réside plutôt dans leur sensibilité. « Les femmes atteintes du TDPM présentent une sensibilité anormale aux fluctuations normales de ces hormones », explique Katie Unverferth. 

De plus en plus d'études permettent de l'expliquer en montrant que l'alloprégnanolone, un composé dérivé de la progestérone qui interagit avec les récepteurs GABAA, qui font partie du principal système calmant du cerveau, joue un rôle clé. Si ce composé a habituellement un effet apaisant, « il peut avoir l'effet inverse chez les femmes souffrant du TDPM », explique Eric Noble. 

Des études de neuroimagerie ont également mis en évidence d'autres différences chez les femmes atteintes du TDPM, notamment une activité accrue de l'amygdale, une région cérébrale impliquée dans le traitement des émotions, notamment la peur, et une régulation réduite par le cortex préfrontal, qui contribue à réguler les réactions émotionnelles. 

« Nous avons également identifié quelques différences cellulaires intrinsèques qui pourraient contribuer au risque de TDPM », explique Peter Schmidt, chef du service d'endocrinologie comportementale au National Institute of Mental Health (Institut national de la santé mentale aux États-Unis). Par exemple, certaines femmes touchées par le TDPM peuvent traiter les signaux hormonaux différemment au niveau cellulaire, notamment en ce qui concerne l'expression de certains gènes sensibles aux hormones et la réponse des cellules aux hormones ovariennes. 

Peter Schmidt ajoute que la génétique pourrait également jouer un rôle car des recherches suggèrent que le TDPM est héréditaire. Cela s'explique probablement par des différences héréditaires de sensibilité hormonale, qui concernent notamment la manière dont certains gènes s'activent ou se désactivent dans les cellules sensibles aux hormones, ainsi que la façon dont ces cellules répondent aux hormones ovariennes. 

Les chercheurs s'intéressent aussi de plus en plus au rôle du sommeil et du rythme circadien dans ce trouble. « Les femmes atteintes du TDPM ont tendance à produire moins de mélatonine », indique Eric Noble, un dérèglement qui peut détériorer la qualité du sommeil, déstabiliser l'humeur et créer un cercle vicieux dans lequel un sommeil de mauvaise qualité intensifie les symptômes émotionnels. 

LES SYMPTÔMES DU TDPM VARIENT-ILS SELON LA SAISON ?

De nombreuses patientes souffrant du TDPM indiquent que leurs symptômes sont pires à certains moments de l'année, en particulier lors des changements de saison, comme au printemps.

Cela pourrait s'expliquer par le fait que les changements de saison peuvent perturber les habitudes de sommeil et le rythme circadien, qui jouent tous les deux un rôle dans la régulation de l'humeur. Et ces changements environnementaux peuvent intensifier les symptômes des personnes sensibles aux fluctuations hormonales.

Les variations de l'exposition à la lumière au fil des saisons peuvent entraîner une modification de la production de mélatonine, ce qui peut potentiellement aggraver les troubles du sommeil déjà présents chez les femmes atteintes du TDPM et amplifier encore davantage les symptômes. 

Toutefois, les preuves d'une influence des saisons restent limitées et aucune étude à grande échelle n'a encore établi de lien de causalité clair. « Je qualifierais ce phénomène d'aggravation printanière d'observation clinique crédible chez certaines patientes, appuyée par des mécanismes biologiques sous-jacents, mais anecdotique au niveau de la population », indique Pipal Shah.

QUEL TRAITEMENT ?

Indépendamment des effets saisonniers et du moment de l'année, à mesure que notre compréhension du TDPM s'approfondit, les approches thérapeutiques commencent à évoluer. 

« Plutôt que de se contenter de traiter les symptômes, les nouveaux traitements du TDPM visent à mettre fin à la réaction en chaîne qui est à l'origine des troubles de l'humeur », explique Eric Noble.

L'une de ces approches prometteuses implique les modulateurs des récepteurs de la progestérone, des médicaments conçus pour bloquer ou modifier la réponse de l'organisme à la progestérone. Contrairement aux contraceptifs hormonaux classiques, qui agissent généralement en supprimant l'ovulation et en stabilisant les fluctuations hormonales, ces médicaments ciblent plus directement les voies de signalisation hormonale soupçonnées de déclencher les symptômes du TDPM. 

Par exemple, un essai randomisé contrôlé a montré que l'acétate d'ulipristal, un médicament qui bloque les effets de la progestérone, réduit considérablement les symptômes principaux du TDPM tels que les troubles de l'humeur et l'irritabilité. 

« On peut considérer qu'il stabilise la signalisation de la progestérone, empêchant ainsi le déclenchement des symptômes », explique David Rubinow.

Un autre traitement en développement est la sepranolone, un médicament injectable conçu pour contrer les effets de l'alloprégnanolone au niveau des récepteurs. Des découvertes scientifiques suggèrent qu'elle pourrait également atténuer la gravité globale des symptômes et améliorer le fonctionnement quotidien en stabilisant les signaux des neurostéroïdes. 

Des chercheurs s'intéressent également au rôle des interventions basées sur le rythme circadien. Comme on sait désormais que la mélatonine et les troubles du sommeil jouent un rôle dans le TDPM, des traitements, comme l'exposition à la lumière bleue ou la mélatonine à faibles doses, sont étudiés comme compléments potentiels, bien que Liisa Hantsoo précise que les preuves restent préliminaires. 

Les traitements traditionnels proposés aux femmes atteintes du TDPM restent importants, eux aussi. Par exemple, les contraceptions hormonales peuvent aider en supprimant l'ovulation et en stabilisant les fluctuations hormonales, même si l'on sait que leur efficacité varie, particulièrement en ce qui concerne les symptômes émotionnels. 

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) constituent une autre option et restent un traitement de premier choix pour de nombreux médecins. Contrairement au traitement de la dépression sévère, les ISRS « peuvent atténuer les symptômes du TDPM en quelques jours, et non pas en plusieurs semaines », explique Liisa Hantsoo, probablement car ils agissent également sur les voies des neurostéroïdes, et pas seulement sur la sérotonine.

Toutefois, grâce à la multiplication des ressources disponibles, « le domaine de la santé comportementale des femmes n'est plus une spécialité "orpheline" », affirme Peter Schmidt. 

Cet éventail d'options ciblées de plus en plus large offre un véritable espoir aux femmes qui souffrent du TDPM. Selon Katie Unverferth, « c'est une période particulièrement prometteuse pour la recherche sur le TDPM car on voit enfin aboutir des traitements hormonaux destinés aux femmes après des décennies de recherches cliniques ».