Statines et cholestérol : démêler la réalité médicale des fausses informations

Au sein de n’importe quel cabinet médical, les statines ne font pas controverse : elles sont un outil crucial dont on se sert pour faire diminuer des taux dangereusement élevés de cholestérol, réduisant ainsi le risque d'événements cardiovasculaires. Mais sur les réseaux sociaux, ces médicaments sont diabolisés, décrits comme du poison en pilules ou encore comme le symptôme d’un système médical périclitant. Des influenceurs ont récemment déclaré que les statines causaient plus de mal que de bien et avaient une liste d’effets secondaires infinie. D’autres prennent un parti encore plus extrême et affirment que la science fondamentale autour du cholestérol est un mythe simplement utilisé dans le but de vendre davantage de statines.

« Si on ne se renseigne qu’en ligne, déplore Spencer Nadolsky, on ne souhaite pas prendre de statines. » Spencer Nadolsky est un médecin spécialisée dans l’obésité et les lipides, très au fait des critiques qui circulent sur les réseaux sociaux.

« C’est en même temps le médicament le plus fascinant et celui qui fait le plus peur de notre temps », continue-t-il.

Comment est-ce qu’un médicament générique ennuyeux, prescrit à plus de 200 millions de personnes à travers le monde, est-il devenu aussi controversé ? En partie à cause des influenceurs qui font du prosélytisme pour des régimes cétogènes et carnivores en promettant une perte de poids entre autres bienfaits pour la santé, qui passent par la consommation d’aliments à forte teneur en matières grasses sans trop de glucides. En se soumettant à ce régime, le corps utilise les lipides comme principale source d’énergie au lieu des glucides. Cela peut entraîner une perte de masse graisseuse tout en conservant sa masse musculaire.

Le succès de ces régimes est souvent vanté par les influenceurs fitness sur les réseaux sociaux, qui mangent de la viande rouge sur une planche à découper en faisant l’article de leur version préférée d’un régime faible en glucides et riche en lipides. Une influenceuse est même allée jusqu’à déclarer que sa transition d’un régime végan à un régime carnivore l’avait guérie de tous ses maux, du brouillard cérébral aux flatulences. Mais les régimes cétogène et carnivore ont été associés à des niveaux spectaculaires de cholestérol LDL (low-density lipoprotein, lipoprotéine de faible densité). Ce cholestérol est le plus lié aux maladies cardiovasculaires et est souvent surnommé le « mauvais » cholestérol. Rejetant le rôle des lipoprotéines, beaucoup d’influenceurs sèment le doute sur le concept largement accepté que le cholestérol contribue à l’athérosclérose, l’accumulation de lipides et de cholestérol dans et sur les parois internes des artères.

Tom Dayspring, endocrinologue clinique spécialisé dans les maladies lipidiques décrit ces affirmations comme étant « des absurdités cétogènes ». Il dit que les patients pourraient ne pas présenter de symptômes d’athérosclérose avant qu’il ne soit trop tard. Ce que certaines personnes ne comprennent pas, explique Tom Dayspring, c’est que les maladies cardiaques ne présentent les symptômes comme des douleurs à la poitrine et l’arythmie que dans les toutes dernières étapes de progression de la maladie. Les symptômes, remarquent Tom Dayspring, ne peuvent pas servir au diagnostic de la maladie.

« La plupart des personnes tombent raide mortes avant même de présenter des symptômes de maladies cardiovasculaires », dit-il.

Tom Dayspring explique que, aux États-Unis, les taux de LDL suivent une courbe en forme de cloche. En général, les médecins souhaitent que leurs patients se trouvent dans le 20^e centile, ou plus bas, soit à peu près 100 milligrammes de cholestérol LDL par décilitre de sang. Une fois au-dessus du 20^e centile, le risque exponentiel devient « une ligne droite vers le paradis », métaphorise Tom Dayspring. Le seul moyen de réduire les conditions médicales sérieuses comme les événements cardiovasculaires, les arrêts cardiaques et les AVC causés par l’accumulation de plaques dans les artères est d’atteindre de très bas niveaux de cholestérol LDL.

L’endocrinologue décrit cela comme « un dépôt illégal de cholestérol sur vos parois artérielles ». Un lipide ne peut voyager à travers le plasma que lorsqu’il est enveloppé par une protéine connue sous le nom de lipoprotéine. « Certaines lipoprotéines, pour quelque raison que ce soit, quittent le plasma, heurtent la paroi artérielle, et relâchent leur cholestérol. »

C’est là que les statines peuvent aider.

COMMENT FONCTIONNENT LES STATINES ET LES AUTRES HYPOLIPÉMIANTS

Les statines sont commercialisées en France depuis le mois de juin 1989. Elles bloquent une enzyme dans le foie, là où l'essentiel du cholestérol est produit, ce qui empêche la production de LDL. Les statines réduisent les risques d’infarctus, d’AVC et de maladies cardiovasculaires, deuxième cause de décès en France.

Jusqu’au début des années 2000, les statines étaient les seuls médicaments à traiter les problèmes de cholestérol, explique Tom Dayspring. De nos jours, de nouveaux médicaments peuvent aider. Une famille de médicaments, les inhibiteurs PCSK9 réduisent les taux de cholestérol LDL en bloquant la protéine qui s’attaque aux récepteurs de LDL, les laissant disponibles pour débarrasser le sang du cholestérol LDL. À l’inverse des statines, ces médicaments ne sont pas antagonisés.

Tandis que le LDL est souvent surnommé le « mauvais » cholestérol car il contribue à l’accumulation de plaques et que le HDL est appelé « bon » cholestérol parce qu’il débarrasse les parois artérielles de l’excès de cholestérol, tout n’est pas aussi binaire. Le corps a besoin du LDL pour fonctionner car il assiste la construction cellulaire, il répare et sert de bloc de construction à beaucoup d’hormones essentielles. « Je le dis tout de suite aux patients : le [LDL] est le cholestérol livré car chaque tissu de votre corps a besoin de dizaines de milliers de doses de cholestérol chaque jour », explique Stephen Kopecky, cardiologue spécialisé en prévention cardiovasculaire et directeur de la clinique de l’intolérance à la statine au sein de la Mayo Clinic dans le Minnesota.

« Sans lui, vous seriez mort », continue Stephen Kopecky. « Alors il ne peut pas être aussi néfaste. Il y a une nuance à apporter. »

Mais le LDL n’est qu’une mesure du cholestérol. Tom Dayspring pense que l’indicateur à surveiller le plus est l’apoliprotéine B, ou Apo B, une protéine constitutive de lipoprotéines, qui comprend le LDL mais pas le HDL. L’Apo B, impliquée dans le transport du cholestérol, est considérée comme supérieure au cholestérol LDL pour évaluer les risques de maladies cardiovasculaires. À l’inverse du cholestérol LDL, l’Apo B peint un tableau plus complet de toutes les particules qui pourraient être à l’origine des plaques dans le sang. Par exemple, un patient présentant un taux de cholestérol LDL normal mais un taux élevé d’Apo B encourt tout de même un risque de développer une maladie cardiovasculaire.

Les États-Unis n’ont commencé que récemment à prendre en compte l’Apo B dans leurs évaluations, historiquement, ils ont toujours préféré le cholestérol LDL. Mais le reste du monde utilise cette mesure, explique Stephen Kopecky.

STATINES : EFFETS SECONDAIRES ET INTOLÉRANCES

Comme tous les médicaments, les statines présentent des effets secondaires. Sur les réseaux sociaux, ces effets secondaires sont souvent au centre du discours, utilisés par les influenceurs pour montrer que le médicament est inefficace voire pour pousser leurs abonnés à ne même pas considérer en prendre. Les effets secondaires les plus fréquents incluent des courbatures, des maux de tête et des troubles digestifs. Plus sérieusement, pour les personnes présentant une résistance à l’insuline, on remarque un risque plus élevé de développer un diabète de type 2, bien que l’Association américaine du diabète conseille aux diabétiques de plus de quarante ans de commencer un traitement aux statines.

Le risque en vaut la chandelle aux yeux de Spencer Nadolsky. Il compare la prise de statines à celle de compléments multivitaminés au quotidien.

Dans son cabinet, il est capable de convaincre les patients sceptiques qui ont cru aux histoires propagées par les influenceurs sur les statines, en revenant aux faits. Si le patient affirme que le cholestérol LDL ne cause pas le développement de plaques dans les artères, il fera remarquer que cette association est « l’un des faits scientifiques les plus avérés que l’on connaisse ». Les affirmations de Spencer Nadolsky sont soutenues par de très nombreuses preuves, dont une méta-analyse parue en 2017 dans la revue scientifique European Heart Journal. Cette étude a révélé que l'ensemble des preuves « établit de façon irrévocable » que le LDL cause des athéroscléroses. En 2020, le comité a réaffirmé sa conclusion et a également identifié des preuves émergentes du rôle que joue l’Apo B dans l’athérosclérose.

Certains patients sont cependant intolérants aux statines. Une méta-analyse menée en 2022 sur une population de 4,1 millions de patients a décelé une intolérance chez 9,1 % des participants. Selon l’estimation de Stephen Kopecky, il existe trois types de patients intolérants. Il y a d’abord ceux qui souffrent de courbatures au moment de la prise du médicament et qui le prennent par intermittence pour gérer leur taux de cholestérol. Stephen Kopecky lui-même appartient à ce groupe. Après quelques mois de statines, il a commencé à ressentir des courbatures. Les médecins pourront parfois interrompre le traitement de leur patient temporairement avant de leur represcrire des statines, soit avec un dosage modifié, soit un tout nouveau genre de statines afin de prévenir les effets secondaires.

Un deuxième groupe de patients présente « ces étranges symptômes qui ne sont pas vraiment liés à la prise du médicament ». Les chercheurs ont observé un effet nocebo, ou effet placebo négatif, associé aux statines et, une étude parue en 2020 a découvert que cet effet pourrait gagner du terrain.

Le troisième groupe est celui qui inquiète le plus Stephen Kopecky : les personnes qui s’inquiètent de potentielles intolérances à la statine et qui ne se rendent jamais dans un cabinet médical. La plupart des patients, dit-il, viendront et diront : « Je ne souhaite pas prendre ce médicament. J’ai fait des recherches sur Internet ; je sais que ce n’est pas bon pour moi, docteur. »

Autre inquiétude liée à ces médicaments : leurs effets sur le cerveau. Les statines sont les seuls médicaments à pouvoir passer la barrière hémato-encéphalique et à pouvoir inhiber la synthèse de cholestérol dans le cerveau, l’organe du corps le plus riche en cholestérol, explique Tom Dayspring. Le cholestérol est nécessaire au fonctionnement du cerveau mais un excès peut causer des maladies neurodégénératives, comme la maladie d’Alzheimer.

Tom Dayspring se réfère aux preuves qui montrent que « les statines ne font aucun mal au cerveau, bien qu’elles augmentent légèrement les risques de démence ». Pour le très petit groupe de personnes qui souffrent de brouillard cérébral lors de la prise de statine, sa théorie est qu’ils ont sur-supprimé la synthèse cérébrale de cholestérol. Mais comme le cerveau produit son propre cholestérol, les médicaments hypolipémiants dans le foie n’affectent pas les taux de cholestérol dans le cerveau.

Les recherches menées en autonomie sur le cholestérol et les statines peuvent aboutir à des recommandations conflictuelles. En parcourant rapidement les livres sur la santé cardiovasculaire les plus vendus sur Amazon on retrouve des titres comme The Great Cholesterol Myth (Le grand mythe du cholestérol) et The Cholesterol Hoax (L’arnaque du cholestérol) et d’autres ouvrages qui recommandent à leurs lecteurs de se consommer beaucoup de viande rouge, déplore Stephen Kopecky. Ces livres profitent d’un terrain bien établi. Les livres de régimes, comme l’écrivait Malcolm Gladwell dans l’hebdomadaire américain New Yorker il y a plus de vingt ans, « vendent quelque chose que l'on veut acheter : cette idée de pouvoir manger tout ce qu’elles veulent ».

Au-delà de la désinformation, une partie de la méfiance qui entoure les statines revient à ce que les entreprises pharmaceutiques n’ont pas initialement fourni toutes les informations sur les effets secondaires du médicament. Les médecins, dont Stephen Kopecky, ont donc livré à leurs patients des informations incomplètes. Cela a pris vingt ans avant que les médecins ne se rendent compte que les statines peuvent causer une augmentation mineure de la glycémie, menant éventuellement à un diabète de type 2. Ce délai de réponse, confie Stephen Kopecky, a poussé certains patients à se méfier de leur médecin.

LA RÉALITÉ DE LA BAISSE DE CHOLESTÉROL

Sans même prendre en compte les déclarations d’Internet, le seul changement de son mode de vie qui peut aider au contrôle du cholestérol LDL est la réduction significative d’acide gras saturés, affirme Tom Dayspring. Pour les personnes présentant un risque de développer des maladies cardiovasculaires qui ne peut être contrôlé par des facteurs du mode de vie, l’intervention pharmacologique est la seule option. Et les premiers médicaments que prescrivent les médecins, ce sont les statines.

Le mode de vie, déclare Stephen Kopecky, est extrêmement important. Si une large portion du cholestérol d’une personne vient de la génétique, tout changement positif est le bienvenu, selon les données récoltées. « Rien de ce que vous faites pour améliorer votre santé n’est minime et il n’est jamais trop tard pour commencer. »

Il n’est pas aussi ouvert au régime cétogène. « On ne peut tenir un régime cétogène sur la durée », affirme Stephen Kopecky. Il existe une version plus saine de ce régime, remarque-t-il. Une version qui se repose sur l’huile d’olive extra vierge, les noix et les huiles d’avocat comme source de lipides primaires et 30 grammes de viande rouge par jour. On est bien loin des planches à découper recouvertes de steak que vantent les influenceurs sur les réseaux sociaux.

Le régime carnivore évoque souvent une image de prédateur dans la nature, qui consomme des kilogrammes de viande par jour. Il existe même un régime strict de viande rouge, de sel et d’eau que l’on connaît sous le nom de « régime du lion ». Mais au-delà de l’image d’un régime qui nous raccommoderait avec notre côté animal, seuls les humains rencontrent des problèmes de cholestérol, remarque Tom Dayspring. « Les êtres qui mangent de la viande toute la journée ont un taux de cholestérol LDL compris entre 15 et 20. »

L’ÉDUCATION DES PATIENTS PAR LES MÉDECINS

Une des critiques émises à l’encontre des statines, c’est qu’elles sont trop prescrites. Et une étude récente, parue dans la revue scientifique JAMA Internal Medicine a révélé que c’était probablement le cas mais elle n’a pas remis en question les bienfaits des statines ou leur nécessité. Selon cette étude, « 50 millions des adultes américains âgés de quarante ans ou plus correspondent aux critères de risque élevé d’athérosclérose et de maladies cardiovasculaires » qui justifient une prescription de statines, même selon les chiffres révisés de l’étude.

Afin de convaincre les patients méfiants, Spencer Nadolsky partage une information personnelle : lui-même prend des statines. « J’applique ce que je prêche », dit-il. Les statines font partie des meilleurs médicaments en circulation selon lui. « C’est simplement dommage que les personnes ne les utilisent pas à cause de la campagne terrifiante qui est menée à leur encontre sur Internet. » Une étude menée en 2019 et publiée dans la revue scientifique JAMA Cardiology a montré que la baisse de volonté à prendre des statines était liée à l’augmentation des décès de patients atteints d’athérosclérose ou de maladies cardiovasculaires.

Stephen Kopecky est également inquiété par ces patients qui refusent dur comme fer de se voir prescrire des statines après en avoir entendu parler sur Internet. En réponse, sa clinique a mené un sondage auprès de 1 200 de ces personnes en leur demandant ce qui pourrait leur faire changer d’avis sur les statines. Les patients souhaitaient savoir trois choses : si le cholestérol était impliqué dans les maladies cardiovasculaires, si les médecins détenaient un moyen de diminuer les risques de développer des maladies cardiovasculaires et si le traitement était sûr.

En réponse, Stephen Kopecky et la Mayo Clinic ont diffusé une série de vidéos qui reprenaient chacune de ces trois demandes. Toutefois, la désinformation médicale reste un fléau sur les réseaux sociaux et apparaît même aux côtés des vidéos réalisées par des professionnels réputés. En regardant une vidéo YouTube de Stephen Kopecky sur la désinformation que subissent les statines, publiée sur la chaîne Mayo Clinic Radio, deux des vidéos recommandées étaient sur la conspiration « big pharma » derrière les statines et sur le mythe du cholestérol LDL.

« Le LDL n’est pas un mythe et il faut s’intéresser à la totalité des preuves », avertit Stephen Kopecky. Il pense que toutes les personnes souffrant d’hypercholestérolémie devraient chercher à se faire traiter, mais il comprend qu’ils ne le veuillent pas : « On ne peut pas faire avaler la pilule à tout le monde. »